新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源不明

安康，李舍予.BMJ并能录用《SGLT2肽和GLP-1细胞因子胺类放射治疗2改型哮喘的病理实践指称南》解读［J］. 西方医学士医学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学宝兴养老院

通信原作者：李舍予，教授，研究生研修导师

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近年来，钠-来与输送蛋白2（SGLT-2）肽和胰高食欲素样肽-1（GLP-1）细胞因子胺类作为两种新改型降糖药品，被多项大样本高准确适度探索适度试验证实其独立于降糖作用的肠胃及小肠脏维护作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际指称南制定机构MAGIC确凿生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学宝兴养老院一同发起针对世界各地2改型哮喘病染上的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子胺类放射治疗2改型哮喘的病理实践指称南》（以下缩写并能录用）制定。该指称南依据BMJ并能录用（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病染上效益为指称南出发点，开会讨论来自世界各地十余个国家功能障碍、小肠内、医学士医学、老年医学等病理医学专家和方式生物学家各单位病理问题拟出诊疗策略适度，并与国际顶级确凿化学合成一个团队整理最佳循证医学确凿。该指称南的离地GIS的确凿和录用展现出机器为病理实践之前的医染上携手权衡透过了似乎，而这些机器和贴近病理的权衡方式恰似乎对现状医学士精神科的2改型哮喘诊疗透过稳健的努力。

1、并能录用对SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类广泛可不用的建议

本并能录用适用于病理精神科接诊2改型哮喘病染上时，显然底开通SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类的病理情节。在并能录用之前，这两种药品的自由选择不再意味着食欲或糖类血浆水平，而在于曲亲率半径肠胃及小肠脏结核病后果，根据病染上5年左右再次发生肠胃、小肠脏结核病及死亡后果进行时数据分析，进一步判断服用。并能录用超稳健，可不优先选用经本地详细资料验证的满足病理需的2改型哮喘后果预报进行时曲亲率半径后果评估（例如现状可参考资料China-PAR仿真）。而当没有简单的后果预报或仿真不可用（如China-PAR仿真推算相当复杂，如无机器努力根本未能在诊所情节采用）时，并能录用根据病理精神科习惯，制定了简化版后果分层。

无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病，且心小肠危险适度状况较少（不多于3个）

无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病，且心小肠危险适度状况较多（3个以上）

已诊断框架肠胃结核病（以外高体温或殁之前），且无慢适度小肠脏病〔以外估算小肠小球滤过亲率（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿甲状腺素消化亲率≥30 mg/24 h或尿甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢适度小肠脏病，且无肠胃结核病

同时诊断肠胃结核病和慢适度小肠脏病

心小肠危险适度状况以外老年人（年龄>60岁）、成年人、高危族裔（亚裔、非洲裔和安达卢西亚裔）、肠胃或小肠脏结核病家族史、正在吸烟、血脂异常、食欲管控不难得及体温管控不难得。其之前血脂、食欲和体温管控不难得可参考资料如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为食欲管控不难得，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温管控不难得。

并能录用对于无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病的2改型哮喘病染上根据到底多于3个心小肠结核病危险适度状况进行时区分：≤3个心小肠危险适度状况的分组取向于那些具略高于心小肠后果的2改型哮喘病染上，而>3个危险适度状况的分组更是取向于那些心小肠后果高于略高于后果，却低于心小肠结核病二级预防的病染上。

在确定人群后，并能录用分别给出5条录用意见：

在无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病且心小肠危险适度状况较少的2改型哮喘病染上之前，在显然底加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子胺类时，可不与病染上充分研讨其后果和预见，但不同样录用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子胺类（过强录用）。

在无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病且心小肠危险适度状况较多的2改型哮喘病染上之前，可不与病染上充分研讨后果和预见，录用自由选择广泛可不用SGLT-2肽（过强录用），而不同样录用GLP-1细胞因子胺类（过强录用）。

在染上有肠胃或小肠脏框架结核病之一（而非同时染上肠胃结核病或慢适度小肠脏病）的病染上之前，可不与病染上充分研讨后果和预见，录用自由选择广泛可不用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子胺类之一（过强录用）。

在同时染上有肠胃及小肠脏框架结核病的病染上之前，同样录用SGLT-2肽（超强录用），在与病染上充分研讨后果和预见后，也可录用自由选择广泛可不用GLP-1细胞因子胺类（过强录用）。

当病染上需在SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类相互间无论如何自由选择时，显然GLP-1细胞因子胺类的后果及预见，都有是其给病染上所造成的广泛可不用负荷（现在现状主要医保报销以外的GLP-1细胞因子胺类多为每日1~2次皮射），更是取向于广泛可不用SGLT-2肽，但该决定同样需在与病染上充分研讨后果和预见后无论如何（过强录用）。

“超强录用”指称干预（这里指称两种新改型降糖药品）所造成了的后果和预见的区别相当明确，明显支持服用（或不服用），在大多数意味着大多数病染上均才会自由选择广泛可不用（或不广泛可不用）该干预。这时，病理精神科大部分需简单介绍服用的目的、后果和预见以及须知即可。大部分当病理精神科注意到一些比如说状况，或病染上都有提出一些合理的顾虑时，似乎不申明该录用意见。

“过强录用”则指称干预所造成了的后果和预见并非十分明确，其衡量标准相异。例如有些病染上对终末期小肠病慢适度透析的生活状态都有不能接受，而对死亡的接受程度反而更是高。同时另一些病染上则忽略。这种区别被称为病染上的效益观或往往。这时，需病理精神科将药品的后果和预见信息客观地告知病染上，使其在精神科的指称导下理适度地无论如何符合自己决定。这一过程被称为医染上携手权衡——精神科在这一过程之前除了关注病染上的权衡本身，务必要慎重询问病染上无论如何这一权衡的理由，适当病染上无论如何的权衡充分理适度，而非基于不充分信息或比如说情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 细胞因子胺类病理可不用偏移

2、病理精神科如何进行时病理权衡 当病理精神科显然底在2改型哮喘病染上之前加用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子胺类之前的一种时——都有是当食欲管控不佳，或病情出现变动时（如新诊断了高体温或注意到尿甲状腺素消化亲率上升或eGFR急剧下降）——病理精神科可不充分自由选择开通这两种药品的后果和预见。预见层面： （1）SGLT-2肽对病染上所造成了的预见以外死亡、非误杀适度心肌梗死、小肠衰竭（需透析）、因之前风住院治疗和严重高食欲的后果减低，同时似乎造成了近2 kg的体准确适度急剧下降。 （2）GLP-1细胞因子胺类的预见与SGLT-2肽相似，但对之前风住院治疗的维护较过强，而更是似乎下降非误杀适度殁之前的后果，体准确适度平均下降分之一1.5 kg，生活准确适度也有一定提升。 安全适度层面： （1）SGLT-2肽也似乎导致生殖道病毒后果成倍上升，成年人生殖道病毒通常为炎，而在女适度为炎。 病理精神科可不充分评估广泛可不用该药品后再次发生生殖道病毒的后果，并提前作出预防措施。 例如保持每天不少于1次的才会干净。 如果再次发生疑似生殖道病毒的表现，不可忽视，可不及时到养老院就诊。 （2）广泛可不用SGLT-2肽的病染上也有很小的几亲率再次发生哮喘高体温酸之前毒。 可不注意SGLT-2肽相关的高体温或高体温酸之前毒，病染上食欲通常无明显升温（随机食欲<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成严重危及。 但可不注意提醒病染上因胃肠道结核病出现腹泻、呕吐等不适，或需术前禁食禁饮，则需根据状况显然底需暂停SGLT-2肽的广泛可不用，或适当风险评估血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因食欲不高而排除高体温的似乎适度。 一旦再次发生血酮或尿酮升温，则根据状况作出必要的处理措施，保障病染上基本的碳水化合一物营养。 但在显然SGLT-2肽相关高体温或高体温酸之前毒再次发生后果很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低后果病染上无需下降SGLT-2肽的广泛可不用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽似乎造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病染上上升截肢的后果，但在本并能录用相关的系统评价之前并未得到证实，现在尚不足以影响病理权衡。 （4）2改型哮喘病染上广泛可不用GLP-1细胞因子胺类的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子胺类相关胃肠道不良反可不似乎通过下降进食，进而改善病染上减重和降糖的，但病理精神科在消除病染上对服用后引起进食下降而“营养不良”的顾虑同时，仍可不重视影响病染上生活准确适度的胃肠道不良反可不，这些不适对于部分病染上似乎造成比哮喘本身更是大的痛苦。 （5）并能录用之前GLP-1细胞因子胺类的录用位置略低于SGLT-2肽的 一个极为重要原因是由于皮射所致的广泛可不用负荷。 本并能录用在平衡后果和预见时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子胺类进行时的。 每周1次皮射才会可显著下降2改型哮喘病染上对皮射制剂的反感。 当然，这些自由选择在病染上之前存在离地异质适度，具体状况权衡时可不在充分了解病染上的想法后一同无论如何权衡。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子胺类似乎与胰腺炎、胰腺癌、胆道结核病和甲状腺滤泡细胞癌的后果上升有关，但这些不良事件再次发生亲率很低，且未被高准确适度系统评价证实。 3、如何广泛可不用并能录用

并能录用的网页版针对病理精神科不大部分透过了GIS说明了机器（visual summary），还透过了用于医染上携手权衡的MATCH-IT交互机器（）。病理精神科在执意向病染上录用SGLT-2肽或GLP-1细胞因子胺类时，可以通过MATCH-IT交互机器并能查询指称南录用意见及其依据。这些机器直观易懂，病理精神科广泛可不用时不必像读物传统习俗指称南一样，需把具体状况的录用内容及病染上潜在的后果和预见烂熟于心，而后再进行时病理实践。这些机器都有简单专注非哮喘普通科的医学士精神科和普通内科精神科。

当病理精神科在诊所或病房接诊某一病染上时，首先确定目标人群归类，随后定位到对可不的录用条目。病理精神科可以并能读物针对该病染上的录用意见，如需进行时医染上携手权衡可以其他用户下面的确凿详细资料（evidence profiles），查看广泛可不用或广泛可不用这两种药品之一所对可不量化的后果和预见。随后的有意识自由选择（individual consideration）之前以外了关键实践通则（practice issue），指称出病理精神科在广泛可不用之前的具体状况须知和广泛可不用小技巧。如希望通过该并能录用进行时医染上携手权衡，还可以进一步其他用户网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台进行时指称南查询。该跨平台可以查询指称南全篇，其之前的研究确凿（research evidence）机器可以透过完备的确凿详细资料。而权衡辅助（decision aids）机器可以努力病染上更是极快更是容易的表达出来其到底开通药品所造成了的后果和预见，上升医染上沟通效亲率，使在诊所诊都以病房床旁实现哮喘服用的医染上携手权衡成为似乎。

4、如何看待糖类血浆和食欲管控 该并能录用和近年来多项病理实践指称南之前所采用的“基于曲亲率半径后果的权衡方式”之前，糖类血浆和食欲风险评估造成了的努力非常有限。在该并能录用之前，食欲管控不满意大部分作为心小肠结核病的危险适度状况之一，用于区分无框架肠胃结核病及慢适度小肠脏病病染上的曲亲率半径后果归类。那么，糖类血浆和食欲管控到底就不极为重要了呢？这个问题要从两层面回答。 一层面，糖类血浆“达标”（或称达到有意识管控目标）作为哮喘放射治疗方案自由选择依据的威信确实被过强化了。糖类血浆近年来已成为哮喘管理之前最稳定反可不食欲长期管控的极为重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病染上极为重要的起始站（patient-important outcome，PIO），大部分当不足PIO时才才会借助于替代起始站进行时病理权衡。随着大量哮喘肠胃拮据研究（CVOT）结果的发布，SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类已为大量PIO的确凿，且并没有注意到糖类血浆或其他管控指称标对其存在显著影响。因此，现在所采用的“基于曲亲率半径后果”的放射治疗策略适度在循证医学上相比基于糖类血浆的权衡比较可靠。如果从历史的眼光看待哮喘的风险评估指称标，从过去的尿糖、空腹食欲到现在的糖类血浆，其病理意义均具下一阶段。这些替代起始站的效益本身是医学研究根据其与PIO的相关适度突显的，而随着人类对医学和生一物学认识的急剧加深，这些替代指称标将急剧迭代，直到PIO可以直接指称导病理权衡。病理精神科和病染上可不随时意识到2改型哮喘的放射治疗目的是通过预防并发症改善病染上的生活准确适度，该线病染上寿命，食欲管控本身大部分是一种手段，而并非2改型哮喘的放射治疗目的。 另一层面，PIO为开放适度的病理权衡现阶段可以让糖类血浆退出历史舞台吗？答案显然到底定的。本并能录用之前，大部分显然肠胃、脑血管、之前风和小肠脏等替代起始站，而并没有显然哮喘的神经危及、借助于危及、哮喘相关病毒和哮喘的急适度并发症。这些哮喘并发症的防治并非不极为重要，但仍不足一些PIO开放适度的确凿，而在该并能录用之前未能体现。显然肠胃结核病及慢适度小肠脏病为哮喘最极为重要的结核病负荷来源不明，在根据该并能录用开通或不开通SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类后，仍需检查糖类血浆和食欲管控状况，并参考资料其他病理实践指称南到底开通其他降糖药品或胰岛素。 5、其他服用须知 并能录用还介绍了其他实践通则（practice issue）。例如，广泛可不用SGLT-2肽时可自由选择多饮水，以避免口干和预防甲醛。根据新泽西州食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不广泛可不用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病染上，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不广泛可不用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病染上。如病染上已为小肠功能衰竭或已在接受透析则不可不继续广泛可不用SGLT-2肽。GLP-1细胞因子胺类可不注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽可不在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类单独广泛可不用均不引起低食欲，但如与其他存在低食欲后果的药品（如胰岛素或磺脲类）联用时似乎才会有低食欲后果。因此，在食欲达标或接近达标的2改型哮喘病染上之前开通两种药品之一，则可不注意将有潜在低食欲后果药品的剂量下降20%~50%，或转化为相对低超强度的放射治疗。 6、说明了 SGLT-2肽和GLP-1细胞因子胺类可以有效减低2改型哮喘病染上的肠胃结核病及慢适度小肠脏病后果，但也存在潜在的后果和服用负荷。病理精神科可不充分自由选择病染上的实际状况及合理往往，携手制定符合病染上的个适度化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1细胞因子胺类放射治疗2改型哮喘的病理实践指称南》BMJ并能录用为现状医学士精神科在病理实践之前选用这两种药品透过参考资料，并可作为医染上携手权衡的辅助机器。

专家简介

李舍予，医学博士，湖南大学宝兴养老院功能障碍代谢科教授，研究生研修导师。贵州省史学和技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学宝兴养老院西方循证医学之前心循证评价与并能指称南山东大学副主任/西方MAGIC之前心执行负责人，之前华哮喘学才会肥胖与哮喘学组委员，贵州省预防医学才会功能障碍代谢适度结核病防控该协才会副主任委员，贵州省医学才会心身医学专委才会委员，贵州省牙医协才会功能障碍代谢科牙医该协才会秘书，贵州省医促才会甲状腺及甲状旁腺结核病专委才会监察委员，贵州省医促才会哮喘及代谢适度结核病专委才会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文史学期刊编委，《西方医学士医学》杂志青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文史学期刊审稿人。主理国家自然科学基金、贵州省科技厅科研课题等多个工程技术，作为第一原作者或通信原作者在BMJ、Diabetes Care等国内外史学期刊发表论文数十篇，曾作为病理理事倡议制定国际哮喘病理实践指称南。

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编辑 | 张小龙