新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践手册

本文来源

安康，李舍予.BMJ短时间之中选《SGLT2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚外科手术未成年2型式心血管疾病疟疾的病理出发点范本》解读［J］. 之东亚大学本科临床，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学伊万基夫齐疗养院

无线电通信作者：李舍予，副教授，研究成果生研究成果生导师

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据统计年来，锂-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）类似质和胰高形体温素样肽-1（GLP-1）激素对乙酰氨基酚作为两种新型式降糖药质，被多项大样本高总质量临床研究成果试实验者实其单一于降糖作用的心血管疾病及小肠脏必要措施作用。在此剧中下，BMJ杂志社、亚太地区范本颁布政府机构MAGIC证明生态基金时会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学伊万基夫齐疗养院一起发起针对全球2型式心血管疾病疟疾病儿的《SGLT2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚外科手术未成年2型式心血管疾病疟疾的病理出发点范本》（以下简称短时间之中选）颁布。该范本依据BMJ短时间之中选（BMJ Rapid-recommendation）规范和一个通用流程，以病儿经济效益为范本出发点，召集来自全球十余个发达国家小肠脏、小肠内、大学本科临床、老年临床等病理临床研究成果者和原理学家缩编病理疑问拟定照护方针，并与亚太地区顶级证明小分子团队整理最佳循证临床证明。该范本的高度GIS的证明和之中选呈现出用以为病理出发点之中的医病共同完成管理者备有了可能会，而这些用以和贴据统计病理的管理者方式也托可能会对而今大学本科外科医生的2型式心血管疾病疟疾照护备有务实的协助。

1、短时间之中选对SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚用到的建议

本短时间之中选适用作病理外科医生接诊未成年2型式心血管疾病疟疾病儿时，尽量避免应该投入使用SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚的病理布景。在短时间之中选之中，这两种药质的必需无论如何依赖于形体温或代谢物人形体内准确度，而在于曲赴援半径心血管疾病及小肠脏疟疾可能会性，根据病儿5年左右引发心血管疾病、小肠脏疟疾及被害可能会性展开预测，必要性判断口服。短时间之中选最弱调，应将优先选用经本地文献资料实验者的满足病理能够的2型式心血管疾病疟疾可能会性数据分析式展开曲赴援半径可能会性分析报告（例如而今可参考China-PAR模型式）。而当不能适合的可能会性数据分析式或模型式不应将用（如China-PAR模型式计算尤为繁杂，如无用以协助很难在重症布景选用）时，短时间之中选根据病理外科医生穿衣，颁布了简化英文版可能会性分层。

无框架癌症及慢性高血压，且心小肠有可能环境因素大多（不少3个）

无框架癌症及慢性高血压，且心小肠有可能环境因素大多（3个以上）

已病因框架癌症（以外冠心病或病故之中），且无慢性高血压〔以外结果显示小肠小球肾小球赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或肠胃球蛋白排出赴援≥30 mg/24 h或肠胃球蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病因慢性高血压，且无癌症

同时病因癌症和慢性高血压

心小肠有可能环境因素以外老年人（年岁>60岁）、男性、高危族裔（美国人、非洲裔和西班牙裔）、心血管疾病或小肠脏疟疾先辈、正要吸烟者、内分泌异常、形体温支配不即使如此及形体温支配不即使如此。其之中内分泌、形体温和形体温支配不即使如此可参考如下国际标准：总尿酸≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白尿酸（HDL-C）6.5%为形体温支配不即使如此，而形体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为形体温支配不即使如此。

短时间之中选对于无框架癌症及慢性高血压的2型式心血管疾病疟疾病儿根据应该少3个心小肠疟疾有可能环境因素展开分为：≤3个心小肠有可能环境因素的三组倾向于那些很强最低心小肠可能会性的2型式心血管疾病疟疾病儿，而>3个有可能环境因素的三组格外倾向于那些心小肠可能会性高于最低可能会性，却略低于心小肠疟疾二级预防措施的病儿。

在确认一些人后，短时间之中选分别注意到5条之中选异议：

在无框架癌症及慢性高血压且心小肠有可能环境因素大多的2型式心血管疾病疟疾病儿之中，在尽量避免应该加用SGLT-2类似质或GLP-1激素对乙酰氨基酚时，应将与病儿前提研讨其可能会性和受益，但不如前所述之中选SGLT-2类似质或GLP-1激素对乙酰氨基酚（较最弱之中选）。

在无框架癌症及慢性高血压且心小肠有可能环境因素大多的2型式心血管疾病疟疾病儿之中，应将与病儿前提研讨可能会性和受益，之中选尽量避免用到SGLT-2类似质（较最弱之中选），而不如前所述之中选GLP-1激素对乙酰氨基酚（较最弱之中选）。

在病有心血管疾病或小肠脏框架疟疾之一（而非同时病癌症或慢性高血压）的病儿之中，应将与病儿前提研讨可能会性和受益，之中选尽量避免用到SGLT-2类似质或GLP-1激素对乙酰氨基酚之一（较最弱之中选）。

在同时病有心血管疾病及小肠脏框架疟疾的病儿之中，如前所述之中选SGLT-2类似质（最弱之中选），在与病儿前提研讨可能会性和受益后，也可之中选尽量避免用到GLP-1激素对乙酰氨基酚（较最弱之中选）。

当病儿需在SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚中间这两项必需时，尽量避免到GLP-1激素对乙酰氨基酚的可能会性及受益，除此以外是其给病儿所造成的用到财政负担（目前为止而今主要社会保险付以外的GLP-1激素对乙酰氨基酚多为每日1~2次皮下注射），格外倾向于用到SGLT-2类似质，但该暂时同样能够在与病儿前提研讨可能会性和受益后这两项（较最弱之中选）。

“最弱之中选”所指制裁（这里所指两种新型式降糖药质）所助长的可能会性和受益的相似之处尤为具体，引人注意反对口服（或不口服），在大多数但时会大多数病儿皆时会必需用到（或不用到）该制裁。这时，病理外科医生仅需单纯简述口服的旨在、可能会性和受益以及详述即可。仅当病理外科医生推测一些特殊情况，或病儿除此以外提出异议一些合理的顾虑时，可能会不建议该之中选异议。

“较最弱之中选”则所指制裁所助长的可能会性和受益并非十分具体，其毫无疑问有所不同。例如有些病儿对终末期小肠病慢性透析的生活状态除此以外不能接受，而对被害的普及性反而格外高。同时另一些病儿则相反。这种相似之处被称做病儿的经济效益观或举例来说。这时，能够病理外科医生将药质的可能会性和受益数据客观地告知病儿，使其在外科医生的所教导下本质地这两项符合自己暂时。这一更进一步被称做医病共同完成管理者——外科医生在这一更进一步之中除了关注病儿的管理者本身，下回要认真质问病儿这两项这一管理者的理由，确保病儿这两项的管理者前提本质，而非基于不前提数据或特殊恐惧。

SGLT-2 类似质和 GLP-1 激素对乙酰氨基酚病理应将用逆时针

2、病理外科医生如何展开病理管理者 当病理外科医生尽量避免应该在未成年2型式心血管疾病疟疾病儿之则有用SGLT-2类似质或GLP-1激素对乙酰氨基酚之中的一种时——除此以外是当形体温支配不佳，或病情显现出变化时（如新病因了冠心病或推测肠胃球蛋白排出赴援增加或eGFR下降）——病理外科医生应将前提尽量避免投入使用这两种药质的可能会性和受益。受益各个方面： （1）SGLT-2类似质对病儿所助长的受益以外被害、非染病性心肌梗死、肺炎（能够透析）、因败血症住院和严重影响高形体温的可能会性提高，同时可能会助长据统计2 kg的形体总质量下降。 （2）GLP-1激素对乙酰氨基酚的受益与SGLT-2类似质相似，但对败血症住院的必要措施较较最弱，而格外可能会增大非染病性病故之中的可能会性，形体总质量不等增大约1.5 kg，生活总质量也有一定提升。 可靠性各个方面： （1）SGLT-2类似质也可能会造成生殖道感染者可能会性成倍增加，男性生殖道感染者举例来说为龟头炎，而在女性为阴道炎。 病理外科医生应将前提分析报告用到该药质后引发生殖道感染者的可能会性，并提前采取预防措施措施。 例如保有每天不少于1次的时会阴部清洁。 如果引发疑似生殖道感染者的表现，不应将否认，应将及时到疗养院就诊。 （2）用到SGLT-2类似质的病儿也有很小的几赴援引发心血管疾病疟疾酮症酸之中毒。 应将注意SGLT-2类似质相关的酮症或酮症酸之中毒，病儿形体温举例来说无引人注意下降（随机形体温<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不时会造成严重影响侵害。 但应将注意提醒病儿因胃肠道疟疾显现出腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况尽量避免应该需暂停SGLT-2类似质的用到，或适当天气预报血清β羟丁酸或肠胃酮准确度，不能因形体温不高而排除酮症的可能会性。 一旦引发血酮或肠胃酮下降，则根据情况采取必要的处理措施，保障病儿基本的碳水化合质营养。 但在尽量避免到SGLT-2类似质相关酮症或酮症酸之中毒引发可能会性很低，且很少造成严重影响后果，因此对于大多数低可能会性病儿无需增大SGLT-2类似质的用到。 （3）另外一些研究成果曾报告SGLT-2类似质可能会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病儿增加截肢的可能会性，但在本短时间之中选相关的系统评价之中并未得到证实，目前为止尚不足以严重影响影响病理管理者。 （4）2型式心血管疾病疟疾病儿用到GLP-1激素对乙酰氨基酚的主要顾虑为引发不能耐受的严重影响胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素对乙酰氨基酚相关胃肠道不良反应将可能会通过增大进食，进而改善病儿减重和降糖的疗效，但病理外科医生在消除病儿对口服后引起进食增大而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视严重影响影响病儿生活总质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病儿可能会造成比心血管疾病疟疾本身格外大的痛苦。 （5）短时间之中选之中GLP-1激素对乙酰氨基酚的之中选位置略略低于SGLT-2类似质的 一个不可忽视原因是由于皮下注射所致的用到财政负担。 本短时间之中选在平衡可能会性和受益时主要是基于目前为止最为常用的每天注射1次的GLP-1激素对乙酰氨基酚展开的。 每周1次皮下注射时会可显著增大2型式心血管疾病疟疾病儿对皮下注射制剂的反感。 当然，这些尽量避免在病儿之中假定高度异质性，具形体管理者时应将在前提了解病儿的想法后一起这两项管理者。 （6）以往研究成果曾提出异议GLP-1激素对乙酰氨基酚可能会与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的可能会性增加有关，但这些不良事件引发赴援很低，且未被高总质量系统评价证实。 3、如何用到短时间之中选

短时间之中选的该网站英文版针对病理外科医生不仅备有了GIS总结用以（visual summary），还备有了用作医病共同完成管理者的MATCH-IT交互用以（）。病理外科医生在打算向病儿之中选SGLT-2类似质或GLP-1激素对乙酰氨基酚时，可以通过MATCH-IT交互用以短时间查看范本之中选异议及其依据。这些用以直观简洁，病理外科医生用到时无需像写出传统范本一样，能够把具形体的之中选内容及病儿潜在的可能会性和受益烂熟于心，而后如此一来展开病理出发点。这些用以除此以外适合投身于非心血管疾病疟疾本科的大学本科外科医生和普通内科外科医生。

当病理外科医生在重症或加护接诊某一病儿时，首先确切目标一些人分类，随后定位到并不相同将的之中选条目。病理外科医生可以短时间写出针对该病儿的之中选异议，如能够展开医病共同完成管理者可以浏览者下面的证明文献资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种药质之一所并不相同将量化的可能会性和受益。随后的空无尽量避免（individual consideration）之中以外了极为不可忽视出发点概要（practice issue），所指出病理外科医生在用到之中的具形体详述和用到小技巧。如希望通过该短时间之中选展开医病共同完成管理者，还可以必要性浏览者该网站上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp和平台展开范本查看。该和平台可以查看范本全文，其之中的研究成果证明（research evidence）用以可以备有值得注意的证明文献资料。而管理者辅助（decision aids）用以可以协助病儿格外慢格外容易的理解其应该启口服质所助长的可能会性和受益，增加医病沟通效赴援，使在重症诊间或加护床旁实现心血管疾病疟疾口服的医病共同完成管理者成为可能会。

4、如何当成代谢物人形体内和形体温支配 该短时间之中选和据统计年来多项病理出发点范本之中所选用的“基于曲赴援半径可能会性的管理者方式也”之中，代谢物人形体内和形体温天气预报助长的协助非常受限制。在该短时间之中选之中，形体温支配不满意仅作为心小肠疟疾的有可能环境因素之一，用作分为无框架癌症及慢性高血压病儿的曲赴援半径可能会性分类。那么，代谢物人形体内和形体温支配应该就不不可忽视了呢？这个疑问要从两各个方面回答。 一各个方面，代谢物人形体内“达标”（或称达到空无支配目标）作为心血管疾病疟疾外科手术建议必需依据的重要性确实被较最趋向了。代谢物人形体内据统计年来已成为心血管疾病疟疾管理制度之中最平衡反应将形体温长期支配的不可忽视替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道无论如何不是病儿不可忽视的绕道（patient-important outcome，PIO），仅当不够PIO在此之后时会依靠替代绕道展开病理管理者。随着大量心血管疾病疟疾心血管疾病穷困研究成果（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚已有大量PIO的证明，且并不能推测代谢物人形体内或其他支配所举例来说对其疗效假定显著严重影响影响。因此，目前为止所选用的“基于曲赴援半径可能会性”的外科手术方针在循证临床上比起基于代谢物人形体内的管理者格外为可靠。如果从历史的眼光当成心血管疾病疟疾的天气预报所举例来说，从过去的肠胃糖、；也形体温到今天的代谢物人形体内，其病理意义皆很强阶段性。这些替代绕道的经济效益本身是临床研究成果根据其与PIO的相似性赋予的，而随着生命对临床和生质学接触的促使助长，这些替代所举例来说将促使渐进，直到PIO可以直接所教导病理管理者。病理外科医生和病儿应将随时意识到2型式心血管疾病疟疾的外科手术旨在是通过预防措施癌症改善病儿的生活总质量，拉长病儿使用寿命，形体温支配本身仅是一种旨在，而并非2型式心血管疾病疟疾的外科手术旨在。 另一各个方面，PIO为定位的病理管理者现阶段可以让代谢物人形体内退出历史舞台吗？答案似乎是陈述的。本短时间之中选之中，仅尽量避免到心血管疾病、肾脏、败血症和小肠脏等替代绕道，而并不能尽量避免到心血管疾病疟疾的中枢神经系统侵害、浸润侵害、心血管疾病疟疾相关感染者和心血管疾病疟疾的急性癌症。这些心血管疾病疟疾癌症的防治并非不不可忽视，但仍不够一些PIO定位的证明，而在该短时间之中选之中无法形体现。尽量避免到癌症及慢性高血压为心血管疾病疟疾最不可忽视的疟疾财政负担来源，在根据该短时间之中选投入使用或不投入使用SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚后，仍需检查代谢物人形体内和形体温支配情况，并参考其他病理出发点范本应该投入使用其他降糖药质或胰岛素。 5、其他口服详述 短时间之中选还简述了其他出发点概要（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似质时可尽量避免多饮水，以避免心悸和预防措施脱水。根据美国蔬果药品监督管理制度局（FDA）审批明文规定，皮里列净不应将用作eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用作eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病儿。如病儿已有小肠功能衰竭或已在接受透析则不应将继续用到SGLT-2类似质。GLP-1激素对乙酰氨基酚应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚单独用到皆不引起低形体温，但如与其他假定低形体温可能会性的药质（如胰岛素或磺脲类）联用时可能会时会有低形体温可能会性。因此，在形体温达标或接据统计达标的2型式心血管疾病疟疾病儿之中投入使用两种药质之一，则应将注意将有潜在低形体温可能会性药质的剂量增大20%~50%，或转化为相对低最弱度的外科手术。 6、总结 SGLT-2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚可以有效提高未成年2型式心血管疾病疟疾病儿的癌症及慢性高血压可能会性，但也假定潜在的可能会性和口服财政负担。病理外科医生应将前提尽量避免病儿的实际情况及合理举例来说，共同完成颁布符合病儿的个性化建议。2021年5月新颁布的《SGLT2类似质和GLP-1激素对乙酰氨基酚外科手术未成年2型式心血管疾病疟疾的病理出发点范本》BMJ短时间之中选为而今大学本科外科医生在病理出发点之中选用这两种药质备有参考，并可作为医病共同完成管理者的辅助用以。

研究成果者详述

李舍予，匹兹堡大学，浙江大学伊万基夫齐疗养院小肠脏代谢质科副教授，研究成果生研究成果生导师。泸州学术和技术工程技术后备继任人（第十三批），浙江大学伊万基夫齐疗养院之东亚循证临床之的中心循证评价与短时间范本山东大学党委书记/之东亚MAGIC之的中心指派指导工作，之中华心血管疾病疟疾学时会肥胖与心血管疾病疟疾学组主任，泸州预防措施临床时会小肠脏代谢质性疟疾防治分时会党委书记主任，泸州临床时会心身临床专委时会主任，泸州医师协时会小肠脏代谢质科医师分时会秘书，泸州医促时会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委时会常务主任，泸州医促时会心血管疾病疟疾及代谢质性疟疾专委时会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘副主编，《之东亚大学本科临床》杂志青年副主编，Diabetes Care，Diabetes等80余种之中英文文摘审稿人。筹划科研人员、泸州科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或无线电通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘登载论文数十篇，曾作为病理主席牵头颁布亚太地区心血管疾病疟疾病理出发点范本。

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编辑 | 张小龙